商品選擇

在健保新制「DRGs住院診斷關聯群支付制度（Diagnosis Related Groups）」以及「健保總額預算支出制」實施後，住院天數下降、門診手術增加，自費項目愈來愈多，台灣民眾自費醫療支出愈來愈大。

根據衛生福利部統計，從2003至2017年，台灣家庭自付醫療支出從新台幣2,196億元增加至3,792億元，創下史上新高。在未來自費醫療費用只會逐年增加趨勢下，自行投保商業醫療保險，就成為分攤風險的方式之一。

目前保險公司販售的醫療保險，以住院醫療險的保障範圍最大，無論是因疾病或是傷害住院治療或手術，即可依投保約定的規定申請保險金。住院醫療險依給付方式不同分為「日額給付」及「實支實付」2大類。

日額給付是依據實際住院天數理賠，不管被保險人醫療支出多少，理賠金為「投保金額×實際住院天數」。例如投保額日額1,000元，住院3天，保險公司理賠3,000元，住幾天賠幾天，不因健保給付不理賠。

實支實付則針對全民健康保險不給付的自費項目，在符合條款的規定下，保險公司按醫療收據「在限額內實支實付」，彌補如癌症治療標靶藥物、人工關節、達文西手術等健保不給付，但金額很龐大的醫療費用。

最重要的是，實支實付還可以副本理賠。所謂的「副本理賠」，即保戶除了拿醫療收據正本向第1間保險公司申請理賠，還可以拿收據副本向第2間或第3間保險公司申請理賠。

舉例來說，小明分別向A、B保險公司投保實支實付，之後因病住院，3天都住健保房，但自費2萬元。由於A公司只收正本收據，因此小明將正本收據給A公司，副本收據給B公司，則小明共可領到4萬元（2萬＋2萬＝4萬）的理賠金。

不過未來在「副本理賠」可能面臨限縮管制。金管會站在避免道德風險的立場，擬限制每人最多只能買2家保險公司的實支實付醫療險，只要政策拍板，如何挑選實支實付就是重要功課。建議可以從以下3重點基本挑選。

重點1：理賠範圍要涵蓋門診手術

隨著醫療技術進步，有很多疾病早期需住院才能治療，現在門診手術就可以完成，比如說白內障手術，動刀後就可以回家靜養不需住院，但部分保險公司保單將門診手術列為除外給付，因此挑選有理賠門診手術的保單是民眾挑選實支實付應優先注意的項目。

重點2：雜費採「列舉式」還是「概括式」。

有些實支實付雜費是採「列舉式」，保單條款上列舉很多理賠項目，只要不在項目中的，就被視為非理賠項目不予理賠； 而概括式則是直接載明「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」將之視為雜費，理賠範圍較大，對保戶來說相對比較有保障，可優先選擇。

重點3：注意是否可副本理賠

民眾如果已經有一張實支實付保單，想要規畫第二張同類型保單時，除了要主動告知保險公司自己目前持有其他實支實付保單，還要注意能不能「副本理賠」。實支實付按「醫療收據」理賠，但收據正本只會有一份，有的保險公司可以接受正本或副本收據，但有的保險公司只限使用正本收據。

副本收據並非民眾自行用影印機重複印出，而是需向醫院申請，在收據影本蓋上由醫院具名的「與正本相符」章。目前台灣人壽、全球、新光、遠雄等公司，都接受副本理賠，但國泰和富邦人壽，都只接受正本理賠，因此，辦理理賠時，就務必要記得把正本收據留給只收正本的保險公司。

本文經授權轉載自財經好讀

選擇投保重大傷病終身健康保險時，可以注意的四個要點。

一、重大傷病涵蓋範圍，認定須明確。

要仔細了解保單條款所描述的重大傷病範圍。許多保單會依中央衛生主管機關所公告「全民健康保險重大傷病範圍」中所載的項目，排除八大項重大傷病，保障項目可達22大項，細分300項以上疾病。若在契約有效期間內經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受重大傷病，並取得「全民健康保險保險人」核發的重大傷病證明，多數商品是可以立即申請重大傷病保險金。

二、提供一次給付的重大傷病保險金。

隨著醫療費用日益高漲、新式醫療技術的推出，愈來愈多的醫療採自費型態，民眾可以考慮選擇一次整筆理賠的健康險商品。這類保單有的提供一次給付型的重大傷病保險金，當保戶自由選擇較新的醫療技術或療效較好的自費新藥，享有更高的醫療自主權，也可彌補長期收入停頓帶來的經濟壓力。

三、留意壽險保障年限，保險金的計算倍數。

有的保單會約定，若被保險人在契約有效期間到保險年齡100歲仍生存時，保險公司會按應已繳保險費的1.06倍與保險金額兩者取其較大者，給付祝壽保險金。若被保險人在契約有效期間內，不幸身故或導致成保單條款附表二的「失能程度表」中所列七項之一者，保險公司會按身故當時或其完全失能診斷確定當時，應已繳保險費的1.06倍與「保險金額」兩者取其較大者，給付身故保險金或完全失能保險金。

四、提供豁免保費機制，保障不中斷。

現在多數保險公司會提供保戶繳費期間的豁免保費機制。契約有效期間內，若被保險人因疾病或傷害，導致成保單條款附表三所列二至六級失能程度之一者，自失能診斷確定日起豁免爾後各期保險費（當期已繳付的未到期保險費將不予退還），保單仍持續有效。

漫漫長照 風險怎麼罩

王媽媽只生一個小孩，過去因為照顧失智的公公、中風的婆婆，自己的爸爸也因胃癌而 提早退休、媽媽也有心臟病，長期照顧家人以致她辭去會計的工作，轉眼間就過了20多 年，她不願意自己年老之後成為孩子的負擔，所以與她的保險業務人員討論，要投保這 類型的保單，結果發現，N公司的業務員力推長期照顧保險，而F公司的業務卻說殘廢扶 助保險比較好，到底應該如何投保呢？

殘扶長照 比一比

在生活中，殘扶險、長期照顧險常被投保人混淆，讓消費者不知道應該如何投保。以下 是殘扶險和長期照顧險保險的比較和區別:

一、長期看護險

理賠條件為日常生活能力無法自理，條款如下： 「長期照顧狀態」係指被保險人經專科醫師診斷判定，符合下列之生理功能障礙或認知 功能障礙二項情形之一者。

(一) 生理功能障礙：

被保險人經專科醫師依巴氏量表或依其它臨床專業評量表診斷判定達6個月以上，其進食 、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為 終身無法治癒者，不受6個月之限制。 
前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下：
1.進食障礙：須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙：須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙：如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙：須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙：雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動，且須別人協助才能操作輪椅或 電動輪椅。
6.更衣障礙：須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

(二) 認知功能障礙：

係指被保險人經專科醫師診斷判定達6個月以上，仍為持續失智狀態、並有分辨上的障礙 ，且依臨床失智量表（Clinical Dementia Rating Scale, CDR）評估達中度(含)以上(即2分 以上)或簡易智能測驗（Mini Mental State Examination, MMSE）達中度(含)以上(即總分 低於18分)者。但經專科醫師診斷判定前述認知功能障礙為終身無法治癒者，不受6個月 之限制。
前述所稱「分辨上的障礙」係指專科醫師在被保險人意識清醒的情況下，判定有下列三 項分辨障礙中之二項（含）以上者：
1.時間的分辨障礙：經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所的分辨障礙：經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
3.人物的分辨障礙：經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。
額外條件：每次給付時需重新判定，若無繼續符合長期看護狀態則停止給付(依各家條款 每月、每季、每半年、每年給付一次)

二、殘廢險與殘扶險

理賠條件是因疾病或意外造成殘廢等級表中1至11級任一殘廢項目即可理賠。 分為兩種給付方式：『殘廢險』、『殘扶險』
(一)『殘廢險』：1~11級殘廢中任一部位其中一項符合，即可一次理賠殘廢保險金
(二)『殘扶險』：1~6級殘廢中任一部位其中一項符合，則每月持續理賠殘廢扶助保險金
長期看護險與殘廢扶助險二類商品比較表



兩者在給付條件的差異很大，長照險看失能或失智的狀態，分為「生理功能障礙」，6項 中包括進食、移位、如廁、沐浴、平地移動、更衣，符合3項障礙即可理賠。另一種是「 認知功能障礙」，依病患能否辨識時間、場所、人物，有2項無法清楚辨識，就可獲得理 賠，保戶會感到比較不方便的是，每年申請理賠，都要再提供醫師診斷證明。
殘扶險依據「殘廢等級」第1級到第11級，給予不同程度的理賠，涵蓋從最嚴重的雙眼 失明，到最輕兩隻手指頭斷掉，而殘廢等級表當中，關於「終身不能工作」、「需專人 周密照顧者」等敘述性文字，很容易造成理賠糾紛。
再者二者的保費不同。通常長期照顧險會比殘廢扶助險貴。以30歲女性保戶為例，同樣 以月領2萬為目標投保，長照險保費快要是殘扶險的一倍。
基於預算考量，年輕時先買保費較低的殘扶險，保額兩萬就好，等到有錢，再加買長照 險，一樣是2萬，累計保額就有4萬。如此便可兼顧傷殘與正常老化的理賠保障。
綜上所述，殘扶險和長期照顧險皆有各自保障的重點，雖然都是保障人生的產品，卻各 有千秋，買保險時還需明白自己的需求來進行投保。